私は貴団体（GBDA）に対し、貴団体が私の肖像等を 撮 影した動画及び画像について、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意 します。また、下記の定める使用範囲において無償で使用することに同意します。 また、同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。

【使用範囲等】
１．貴団体が撮影した動画及び本画像を、放送・広告・印 刷・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等）、各種SNS、あらゆる媒体で使用される ことを許可いたします。また、媒体へ使用されなかった場合でも、意義申し立てを行 いません。
２．本動画及び本画像の使用地域を制限しません。
３．本動画及び本画像の使用期間を制限しません。
４．本動画及び本画像のデータ、それを出力した印刷物等の提供を求めません。また、本 動画及び本画像を使用した貴団体または貴団体が指名した者の作品、作品の見本の提供を 求めません。